ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

фармакодинамика. Силденафил является пероральным препаратом, применяемым для лечения нарушений эрекции у мужчин. При половом возбуждении препарат восстанавливает пониженную эректильную функцию путем усиления притока крови к пенису.
Физиологический механизм, обусловливающий эрекцию, включает высвобождение окиси азота (NO) в кавернозных телах во время полового возбуждения. Высвободившийся оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, которая стимулирует повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что, в свою очередь, приводит к расслаблению гладких мышц кавернозных тел, способствуя притоку крови.
Силденафил является мощным и селективным ингибитором цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ-5) в кавернозных телах, где ФДЭ-5 отвечает за распад цГМФ. Эффекты силденафила на эрекцию имеют периферический характер. Силденафил не оказывает непосредственного релаксирующего действия на изолированные кавернозные тела человека, но мощно усиливает расслабляющее действие NO на эту ткань. При активации метаболического пути NO/цГМФ, что происходит при половой стимуляции, ингибирование силденафилом ФДЭ-5 приводит к повышению уровня цГМФ в кавернозных телах. Таким образом, для того чтобы силденафил вызывал нужный фармакологический эффект, необходимо половое возбуждение.
Фармакокинетика. Абсорбция. Силденафил быстро абсорбируется. С_max препарата в плазме крови достигается через 30–120 мин (с медианой 60 мин) после его перорального применения натощак. Средняя биодоступность после перорального применения составляет 41% (с диапазоном значений 25–63%). В рекомендованном диапазоне доз (25–100 мг) показатели AUC и C_max силденафила после его перорального применения повышаются пропорционально дозе.
При применении силденафила во время приема пищи степень абсорбции снижается со средним удлинением T_max до 60 мин и средним снижением C_max на 29%.
Распределение. Средний равновесный V_d составляет 105 л, что свидетельствует о распределении препарата в тканях организма. После однократного приема силденафила в дозе 100 мг средняя общая С_max силденафила в плазме крови составляет около 440 нг/мл (коэффициент вариации составляет 40%). Поскольку связывание силденафила и его главного N-десметил-метаболита с белками плазмы крови достигает 96%, средняя С_max свободного силденафила в плазме крови — 18 нг/мл (38 нмоль). Степень связывания с белками плазмы крови не зависит от общих концентраций силденафила.
У здоровых добровольцев, получавших силденафил однократно в дозе 100 мг, через 90 мин в эякуляте определялось менее 0,0002% (в среднем 188 нг) дозы.
Биотрансформация. Метаболизм силденафила осуществляется главным образом с участием микросомальных изоферментов печени CYP 3A4 (основной путь) и CYP 2C9 (второстепенный путь). Главный циркулирующий метаболит образуется путем N-деметилирования силденафила. Селективность метаболита относительно ФДЭ-5 сопоставима с селективностью силденафила, а активность метаболита относительно ФДЭ-5 составляет около 50% активности исходного вещества. Плазменные концентрации этого метаболита составляют около 40% концентрации силденафила в плазме крови. N-деметилированный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму, а его T_½ составляет около 4 ч.
Элиминация. Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, обусловливая его Т_½ продолжительностью 3–5 ч. Как после приема, так и после в/в применения экскреция силденафила в виде метаболитов осуществляется главным образом с калом (около 80% принятой внутрь дозы) и в меньшей степени с мочой (около 13% принятой внутрь дозы).
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Пациенты пожилого возраста. У здоровых добровольцев пожилого возраста (старше 65 лет) отмечалось снижение клиренса силденафила, что приводило к повышению в плазме крови концентраций силденафила и его активного N-деметилированного метаболита примерно на 90% по сравнению с соответствующими концентрациями у здоровых добровольцев молодого возраста (18–45 лет). В связи с возрастными различиями в связывании с белками плазмы крови соответствующее повышение плазменной концентрации свободного силденафила составляло около 40%.
Пациенты с недостаточностью функции почек. У добровольцев с нарушением функции почек легкой и средней степени (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) фармакокинетика силденафила оставалась неизменной после его однократного приема в дозе 50 мг. Средние AUC и C_max N-деметилированного метаболита повышались на 126 и 73% соответственно по сравнению с таковыми показателями у добровольцев такого же возраста без нарушений функции почек. Однако из-за высокой индивидуальной вариабельности эти различия не были статистически значимыми. У добровольцев с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижался, что приводило к повышению AUC и C_max в среднем на 100 и 88% соответственно по сравнению с добровольцами такого же возраста без нарушений функции почек. Кроме того, значение AUC и C_max N-деметилированного метаболита значимо повышались на 79 и 200% соответственно.
Пациенты с недостаточностью функции печени. У добровольцев с циррозом печени легкой и средней степени тяжести (классы А и В по классификации Чайлда — Пью) клиренс силденафила снижался, что приводило к повышению AUC (84%) и C_max (47%) по сравнению с добровольцами такого же возраста без нарушений функций печени. Фармакокинетика силденафила у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени не изучалась.

ПОКАЗАНИЯ:

препарат рекомендуется применять мужчинам с эректильной дисфункцией, которая определяется как неспособность достичь или поддержать эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта.
Для эффективного действия препарата необходимо половое возбуждение.

ПРИМЕНЕНИЕ:

препарат применять перорально.
Взрослые. Рекомендуемая доза составляет 50 мг, применять в случае необходимости примерно за 1 ч до половой активности. В зависимости от эффективности и переносимости препарата дозу можно повысить до 100 мг или снизить до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Частота применения максимальной рекомендуемой дозы препарата составляет 1 раз в сутки. При применении препарата во время приема пищи действие препарата может наступать позднее, чем при его применении натощак.
Пациенты пожилого возраста. Необходимость в коррекции дозы пациентам пожилого возраста (≥65 лет) отсутствует.
Пациенты с почечной недостаточностью. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) рекомендуемая доза такая же, как указано выше в разделе Взрослые.
Поскольку у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно повысить до 50 и 100 мг.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью (например, с циррозом печени) клиренс силденафила снижен, следует рассмотреть возможность применения дозы 25 мг. В зависимости от эффективности и переносимости препарата при необходимости дозу можно постепенно повысить до 50 и 100 мг.
Пациенты, применяющие другие лекарственные средства. Если пациенты принимают одновременно ингибиторы CYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ), следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (за исключением ритонавира, применение которого одновременно с сильденафилом не рекомендуется, см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ).
С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние нужно стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала приема силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ).
При назначении силденафила в дозе 25 мг применять препарат в соответствующей дозе или лекарственной форме.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

повышенная чувствительность к силденафилу или любому из вспомогательных веществ препарата; одновременное применение с донорами оксида азота (такими как амилнитрит) или нитратами в любой форме противопоказано, поскольку известно, что силденафил оказывает влияние на пути метаболизма оксида азота/цГМФ и потенцирует гипотензивное действие нитратов; состояния, при которых половая активность нежелательна (тяжелые сердечно-сосудистые расстройства, такие как нестабильная стенокардия или сердечная недостаточность тяжелой степени).
Прием препарата противопоказан пациентам, которые потеряли зрение на одном глазу вследствие неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, независимо от того, связана эта патология с предыдущим применением ингибиторов ФДЭ-5 или нет.
Наличие таких заболеваний, как нарушение функции печени тяжелой степени, артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт. ст.), Недавно перенесенный инсульт или инфаркт миокарда и известные наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, такие как пигментный ретинит (небольшое количество таких пациентов имеет генетические расстройства ФДЭ сетчатки), поскольку безопасность силденафила не исследовалась в таких подгруппах пациентов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

чаще всего сообщалось о таких побочных реакциях, как головная боль, приливы, диспепсия, заложенность носа, боль в спине, головокружение, тошнота, приливы жара, нарушения зрения, цианопсия и затуманивание зрения.
Все клинически значимые побочные реакции, которые наблюдались во время клинических исследований чаще, чем при применении плацебо, приведены ниже в соответствии с классификацией «система — орган — класс» и частотой: очень часто (≥1 /10), часто (≥1/100–<1/10), нечасто (≥1000–<1/100) и редко (≥1/10 000–<1/1000). Кроме того, частота клинически значимых побочных реакций, о которых сообщалось в рамках опыта применения после выхода на рынок, определена как «не известна». В пределах каждой частотной группы побочные реакции приведены в порядке уменьшения их серьезности.
Инфекционные и инвазивные заболевания: часто — ринит.
Со стороны иммунной системы: нечасто — гиперчувствительность.
Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — головокружение; нечасто — сонливость, гипестезия; редко — инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги*, рецидивы судорог*, синкопе.
Со стороны органа зрения: часто — нарушение восприятия цветов**, расстройства зрения, затуманивание зрения; нечасто — нарушение слезоотделения***, боль в глазах, фотофобия, фотопсия, гиперемия глаз, яркость зрения, конъюнктивит; редко — неартериальная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва*, окклюзия сосудов сетчатки*, ретинальное кровоизлияние, артериосклеротическая ретинопатия, нарушения со стороны сетчатки, глаукома, дефекты поля зрения, диплопия, снижение остроты зрения, миопия, астенопия, плавающие помутнения стекловидного тела, нарушения со стороны радужной оболочки, мидриаз, появление светящихся кругов вокруг источника света (гало) в поле зрения, отек глаз, припухлость глаз, нарушения со стороны глаз, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, аномальные ощущения в глазах, отек век, обесцвечивание склеры.
Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: нечасто — вертиго, звон в ушах; редко — глухота.
Со стороны сердца: нечасто — тахикардия, усиленное сердцебиение; редко — внезапная сердечная смерть*, инфаркт миокарда, желудочковая аритмия*, фибрилляция предсердий, нестабильная стенокардия.
Со стороны сосудов: часто — приливы крови к лицу, приливы жара; нечасто — АГ/артериальная гипотензия.
Со стороны респираторной системы, грудной клетки и средостения: часто — заложенность носа; нечасто — носовое кровотечение, заложенность придаточных пазух носа; редко — ощущение сжатия в горле, отек слизистой оболочки носа, сухость в носу.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, диспепсия; нечасто — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в верхней части живота, сухость во рту; редко — гипестезия ротовой полости.
Со стороны кожи и подкожной ткани: нечасто — сыпь; редко — синдром Стивенса — Джонсона*, токсический эпидермальный некролиз*.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто — миалгия, боль в конечностях.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — гематурия.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: редко — кровотечение из полового члена, приапизм*, гематоспермия, продолжительная эрекция.
Общие нарушения: нечасто — боль в груди, повышенная утомляемость, ощущение жара; редко — раздражение.
Обследование: нечасто — повышение ЧСС.
*Сообщалось лишь при исследовании после выхода препарата на рынок.
**Нарушение восприятия цвета: хлоропсия, хроматопсия, цианопсия, эритропсия, ксантопсия.
***Нарушение слезоотделения: сухость в глазах, нарушение слезоотделения и повышение слезоотделения.
Нижеприведенные явления наблюдались у <2% пациентов; причинная взаимосвязь не определена. Сообщения включали явления, которые имели вероятную связь с применением препарата. Явления, которые не были указаны, были легкими и сообщения были очень неточными, чтобы иметь значение.
Общие: отек лица, фотосенсибилизация, шок, астения, боль, внезапное падение, боль в животе, внезапное повреждение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: стенокардия, AV-блокада, мигрень, постуральная гипотензия, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, внезапная остановка сердца, нарушения показателей ЭКГ, кардиомиопатия.
Со стороны пищеварительной системы: глоссит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, нарушение результатов печеночных проб, ректальное кровотечение, гингивит.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.
Со стороны метаболизма и питания: жажда, отек, подагра, нестабильный сахарный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.
Со стороны костно-мышечной системы: артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.
Со стороны нервной системы: атаксия, невралгия, нейропатия, парестезии, тремор, вертиго, депрессия, бессонница, аномальные сновидения, снижение рефлексов.
Со стороны дыхательной системы: БА, одышка, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, усиленное слюноотделение, усиление кашля.
Со стороны кожи: крапивница, герпес, зуд, повышенное потоотделение, кожные язвы, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит.
Специфические ощущения: внезапное снижение или потеря слуха, боль в ушах, кровоизлияние в глаз, катаракта, сухость в глазах.
Со стороны урогенитальной системы: цистит, никтурия, повышенная частота мочеиспусканий, увеличение молочных желез, недержание мочи, нарушение эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.
Опыт применения после выхода на рынок. После выхода силденафила на рынок были идентифицированы нижеприведенные побочные реакции. Поскольку о таких реакциях сообщают добровольно и сообщения поступают в неизвестном количестве, не всегда можно достоверно оценить их частоту и установить причинную связь с экспозицией лекарственного средства. Эти явления были отмечены как в связи с их серьезностью, частотой сообщения, отсутствием четкой альтернативной связи, так и в связи с комбинацией этих факторов.
Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные явления. Сообщалось о серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и сосудистых явлениях, включая цереброваскулярное кровотечение, субарахноидальное и внутрицеребральное кровотечение и легочное кровотечение, которые были связаны по времени с применением силденафила. Большинство пациентов, но не все, имели существующие факторы сердечно-сосудистого риска. Сообщалось, что многие из этих явлений возникли во время или сразу после половой активности, и несколько явлений возникли сразу при применении силденафила без сексуальной активности. Другие явления возникли в течение последующих часов или дней после применения силденафила и половой активности. Невозможно установить, имеют ли эти явления прямую связь с применением препарата, половой активностью, имеющимися факторами риска или комбинацией этих факторов, или с другими факторами.
Кровеносная и лимфатическая системы: вазоокклюзивный криз. В небольшом заблаговременно приостановленном исследовании применения препарата Ревацио (силденафил) для пациентов с легочной АГ, вторичной относительно серповидно-клеточной анемии, при применении силденафила о развитии вазоокклюзивных кризов, требующих госпитализации, сообщалось чаще, чем при применении плацебо. Клиническое значение этой информации для пациентов, принимающих силденафил с целью лечения эректильной дисфункции, является неизвестным.
Нервная система: тревожность, транзиторная глобальная амнезия.
Специфические ощущения. Слух. После выхода препарата на рынок сообщалось о случаях внезапного снижения или потери слуха, связанных по времени с применением силденафила. В некоторых случаях сообщалось о наличии медицинских состояний и других факторов, которые могли сыграть роль в развитии побочных реакций со стороны слуха. Во многих случаях информация по дальнейшему медицинскому наблюдению отсутствует. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением препарата силденафила, с имеющимися факторами риска потери слуха, с комбинацией этих факторов или другими факторами, невозможно.
Зрение: временная потеря зрения, покраснение глаз, жжение в глазах, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки или кровотечение, отслойка стекловидного тела.
После выхода препарата на рынок редко сообщалось о случаях неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, что является причиной снижения зрения, включая постоянную потерю зрения, которые были связаны во времени с применением ингибиторов ФДЭ-5, включая силденафил. Многие из пациентов, но не все, имели анатомические или сосудистые факторы риска развития неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, включая (но не обязательно ограничиваясь) следующие: низкое соотношение диаметра экскавации и диска зрительного нерва (застойный диск зрительного нерва), возраст от 50 лет, АГ, заболевания коронарных артерий, гиперлипидемия и курение. Невозможно определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ-5, или с имеющимися анатомическими или сосудистыми факторами риска, или с комбинацией этих всех факторов, или другими факторами.
Отчет о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это позволяет проводить непрерывный мониторинг соотношения между пользой и рисками, связанными с применением этого препарата. Врачам следует отчитываться о любых подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

до начала терапии следует собрать медицинский анамнез пациента и провести физикальное обследование для диагностики эректильной дисфункции и определения ее возможных причин.
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку половая активность сопровождается определенным риском со стороны сердца, до начала любого лечения эректильной дисфункции врач должен оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента. Силденафил оказывает сосудорасширяющее действие, которое проявляется легким и кратковременным снижением АД (см. Фармакодинамика). До назначения силденафила врач должен тщательно взвесить, может ли такой эффект неблагоприятно влиять на пациентов с определенными основными заболеваниями, особенно в сочетании с половой активностью. К пациентам с повышенной чувствительностью к вазодилататорам относятся пациенты с обструкцией выводного тракта левого желудочка (например, стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) или пациенты с редким синдромом мультисистемной атрофии, одним из проявлений которой является тяжелое нарушение регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.
Препарат потенцирует гипотензивное действие нитратов (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
В постмаркетинговый период сообщалось о тяжелых побочных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы, включая инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, внезапную сердечную смерть, желудочковую аритмию, цереброваскулярные кровоизлияния, транзиторную ишемическую атаку, АГ и артериальную гипотензию, которые по времени совпадали с применением силденафила. У большинства пациентов, но не у всех, существовали факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Много таких побочных реакций наблюдалось во время или сразу после полового акта и лишь несколько — вскоре после применения силденафила без половой активности. Поэтому невозможно определить, связано развитие таких побочных реакций непосредственно с факторами риска, или их развитие обусловлено другими факторами.
Приапизм. Средства для лечения эректильной дисфункции, в том числе и силденафил, следует назначать с осторожностью пациентам с анатомическими деформациями пениса (такими как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) или пациентам с состояниями, которые способствуют развитию приапизма (такими как серповидно-клеточная анемия, множественная миелома или лейкемия).
После выхода силденафила на рынок сообщалось о случаях удлиненной эрекции и приапизма. Если эрекция длится дольше чем 4 ч, пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью. В случае отсутствия немедленного лечения приапизм может привести к повреждению тканей пениса и стойкой утрате потенции.
Одновременное применение с другими ингибиторами ФДЭ-5 или другими препаратами для лечения эректильной дисфункции. Безопасность и эффективность одновременного применения силденафила с другими ингибиторами ФДЭ-5 или другими препаратами для лечения гипертензии легочной артерии, содержащими силденафил (например, Ревацио), или с другими препаратами для лечения эректильной дисфункции, не изучались. Поэтому применение таких комбинаций не рекомендуется.
Влияние на зрение. Спонтанные сообщения о возникновении дефектов зрения поступали ассоциировано с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ-5 (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). О случаях неартериальной передней ишемической нейропатии зрительного нерва, которое является редким состоянием, поступали спонтанные сообщения и сообщалось в надзорном исследовании в ассоциации с применением силденафила и других ингибиторов ФДЭ-5 (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Пациентов следует предупредить, что в случае внезапного нарушения зрения применение силденафила следует прекратить и немедленно обратиться к врачу (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение с ритонавиром. Одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ).
Одновременное применение с блокаторами α-адренорецепторов. Пациентам, принимающим блокаторы α-адренорецепторов, применять силденафил следует с осторожностью, поскольку такая комбинация может привести к симптоматической артериальной гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Симптоматическая артериальная гипотензия обычно возникает в течение 4 ч после применения силденафила. С целью минимизации возможного развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих блокаторы α-адренорецепторов, их состояние необходимо стабилизировать с помощью блокаторов α-адренорецепторов до начала применения силденафила. Также следует рассмотреть возможность применения начальной дозы 25 мг (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Кроме того, следует проинформировать пациентов, как действовать в случае появления симптомов ортостатической гипотензии.
Влияние на кровотечения. Исследования тромбоцитов человека показали, что in vitro силденафил потенцирует антиагрегационные эффекты натрия нитропруссида. Нет никакой информации относительно безопасности применения силденафила у пациентов с нарушением свертываемости крови или острой язвенной болезнью. Таким образом применение силденафила пациентами этой группы возможно только после тщательной оценки соотношения пользы и риска.
После приема 100 мг здоровыми добровольцами не обнаружено влияния на морфологию или подвижность сперматозоидов (см. Фармакодинамика).
Потеря слуха. Врачам следует посоветовать пациентам прекратить применение ингибиторов ФДЭ-5, включая препарат, и немедленно обратиться за медицинской помощью в случаях внезапного снижения или потери слуха. Об этих явлениях, которые также могут сопровождаться звоном в ушах и головокружением, сообщалось в ассоциации по времени с применением ингибиторов ФДЭ-5, включая препарат. Определить, связаны ли эти явления напрямую с применением ингибиторов ФДЭ-5 или с другими факторами, невозможно.
Одновременное применение с антигипертензивными препаратами. Препарат оказывает системное сосудорасширяющее действие и может в дальнейшем снижать АД у пациентов, принимающих антигипертензивные лекарственные средства. В отдельном исследовании лекарственного взаимодействия одновременного применения амлодипина (5 или 10 мг) и силденафила (100 мг) перорально отмечали среднее дополнительное снижение САД на 8 мм рт. ст. и ДАД на 7 мм рт. ст.
Заболевания, передающиеся половым путем. Применение силденафила не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Следует рассмотреть возможность проинструктировать пациентов относительно необходимых мер предосторожности для защиты от заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека.
Применение в период беременности или кормления грудью. Препарат не предназначен для применения у женщин.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Исследований влияния препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами не проводили. Поскольку в ходе клинических исследований применения силденафила сообщалось о случаях головокружения и нарушения со стороны органа зрения, перед тем как садиться за руль транспортного средства или работать с механизмами, пациентам необходимо выяснить, какова их индивидуальная реакция на применение препарата.
Дети. Препарат не показан к применению лицам до 18 лет.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ:

влияние других лекарственных средств на силденафил
Исследования in vitro. Метаболизм силденафила происходит преимущественно с участием изоформы 3А4 (основной путь) и изоформы 2С9 (второстепенный путь) цитохрома Р450 (CYP). Поэтому ингибиторы этих изоферментов могут снижать клиренс силденафила, а индукторы этих изоферментов могут повышать клиренс силденафила.
Исследования in vivo. Популяционный фармакокинетический анализ данных клинических исследований продемонстрировал снижение клиренса силденафила при одновременном применении с ингибиторами CYP 3A4 (такими как кетоконазол, эритромицин, циметидин). Хотя при одновременном применении силденафила и ингибиторов CYP 3A4 роста частоты побочных явлений не обнаружено, следует рассмотреть возможность применения начальной дозы силденафила 25 мг.
Одновременное применение ингибитора протеазы ВИЧ, очень мощного ингибитора Р450, в состоянии равновесной концентрации (500 мг 1 раз в сутки) и силденафила (разовая доза 100 мг) приводило к повышению C_max силденафила на 300% (в 4 раза) и повышению плазменной AUC силденафила на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч плазменные уровни силденафила все еще составляли около 200 нг/мл по сравнению с уровнем примерно 5 нг/мл, характерным для применения силденафила отдельно, что соответствует значительному влиянию ритонавира на широкий спектр субстратов Р450. Силденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. Учитывая эти фармакокинетические данные, одновременное применение силденафила и ритонавира не рекомендуется (см. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ), в любом случае максимальная доза силденафила ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг в течение 48 ч.
Одновременное применение ингибитора протеазы ВИЧ саквинавира, ингибитора CYP 3A4, в дозе, обеспечивающей равновесную концентрацию (1200 мг 3 раза в сутки), и силденафила (100 мг однократно) приводило к повышению C_max силденафила на 140% и увеличению системной экспозиции (AUC) силденафила на 210%. Не выявлено влияния силденафила на фармакокинетику саквинавира (см. ПРИМЕНЕНИЕ). Предполагается, что более мощные ингибиторы CYP 3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, будут оказывать более выраженное влияние.
При применении силденафила (100 мг однократно) и эритромицина, умеренного ингибитора CYP 3A4, в равновесном состоянии (500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) наблюдалось повышение системной экспозиции силденафила на 182% (АUC). У здоровых добровольцев мужского пола не выявлено влияния азитромицина (500 мг/сут в течение 3 сут) на AUC, С_max, T_max, константу скорости элиминации и дальнейший Т_½ силденафила или его основного циркулирующего метаболита. Циметидин (ингибитор цитохрома Р450 и неспецифический ингибитор CYP 3A4) в дозе 800 мг при одновременном применении с силденафилом в дозе 50 мг у здоровых добровольцев приводил к повышению плазменных концентраций силденафила на 56%.
Грейпфрутовый сок является слабым ингибитором CYP 3A4 в стенке кишечника и может привести к умеренному повышению уровня силденафила в плазме крови.
Однократное применение антацидов (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияло на биодоступность силденафила.
Хотя исследований специфического взаимодействия со всеми лекарственными средствами не проводилось, по данным популяционного фармакокинетического анализа фармакокинетика силденафила не менялась при одновременном применении с лекарственными средствами, принадлежащими к группе ингибиторов CYP 2C9 (толбутамид, варфарин, фенитоин), группе ингибиторов CYP 2D6 (таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ, антагонистив кальция, антагонистов β-адренорецепторов или индукторов метаболизма CYP 450 (таких как рифампицин, барбитураты).
Одновременное применение антагониста эндотелина босентана (умеренный индуктор CYP 3A4, CYP 2C9 и, возможно, CYP 2C19) в равновесном состоянии (125 мг дважды в сутки) и силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к снижению AUC и C_max силденафила на 62,6 и 55,4% соответственно. Поэтому одновременное применение таких мощных индукторов CYP 3A4, как рифампицин, может приводить к более выраженному снижению концентрации силденафила в плазме крови.
Никорандил представляет собой гибрид активатора кальциевых каналов и нитрата. Нитратный компонент предопределяет возможность его серьезного взаимодействия с силденафилом.
Влияние силденафила на другие лекарственные средства
Исследования in vitro. Силденафил — слабый ингибитор изоформ 1А2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3А4 цитохрома Р450 (ИК₅₀ >150 мкмоль). Поскольку пиковые плазменные концентрации силденафила составляют около 1 мкмоль, влияние препарата на клиренс субстратов этих изоферментов маловероятно.
Отсутствуют данные о взаимодействии силденафила и таких неспецифических ингибиторов ФДЭ, как теофиллин и дипиридамол.
Исследования in vivo. Поскольку известно, что силденафил оказывает влияние на метаболизм оксида азота/цГМФ, было установлено, что силденафил потенцирует гипотензивное действие нитратов, поэтому его одновременное применение с донорами оксида азота или нитратами в любой форме противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Одновременное применение силденафила и блокаторов α-адренорецепторов может привести к развитию симптоматической артериальной гипотензии у некоторых предрасположенных пациентов. Такая реакция часто возникала в течение 4 ч после применения силденафила (см. ПРИМЕНЕНИЕ и ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ). В ходе исследований специфического взаимодействия лекарственных средств блокатор α-адренорецепторов доксазозин (4 и 8 мг) и силденафил (25, 50 и 100 мг) применяли одновременно у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина. В этих популяциях отмечали среднее дополнительное снижение АД в положении лежа на 7/7; 9/5 и 8/4 мм рт. ст. и среднее снижение АД в положении стоя на 6/6; 11/4 и 4/5 мм рт. ст., соответственно. При одновременном применении силденафила и доксазозина у пациентов, стабилизация состояния которых была достигнута при применении доксазозина, иногда сообщалось о развитии симптоматической ортостатической гипотензии. В этих сообщениях говорилось о случаях головокружения и предобморочном состоянии, но без синкопе.
Не выявлено никаких значимых взаимодействий при одновременном применении силденафила (50 мг) и толбутамида (250 мг) или варфарина (40 мг), которые метаболизируются CYP 2C9.
Силденафил (50 мг) не приводил к увеличению времени кровотечения, вызванного применением ацетилсалициловой кислоты (150 мг).
Силденафил (50 мг) не потенцировал гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при средних максимальных уровнях этанола в крови 80 мг/дл.
У пациентов, получавших силденафил, не отмечено никаких различий в профиле побочных эффектов по сравнению с плацебо при одновременном применении таких классов гипотензивных лекарственных средств, как диуретики, блокаторы β-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензина II, антигипертензивные лекарственные средства (сосудорасширяющие и центрального действия), блокаторы адренергических нейронов, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α-адренорецепторов. В специальном исследовании взаимодействия при одновременном применении силденафила (100 мг) и амлодипина пациентам с АГ наблюдалось дополнительное снижение САД в положении лежа на 8 мм рт. ст. Снижение ДАД составило 7 мм рт. ст. По величине это дополнительное снижение АД было сопоставимым с тем, что наблюдалось при применении только силденафила у здоровых добровольцев (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Силденафил в дозе 100 мг не влиял на фармакокинетические показатели ингибиторов протеазы ВИЧ, саквинавира и ритонавира, которые являются субстратами CYP 3A4.
У здоровых добровольцев мужского пола применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводило к повышению AUC и C_max бозентана (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8 и 42% соответственно.

ПЕРЕДОЗИРОВКА:

при применении разовой дозы силденафила до 800 мг побочные реакции были подобны тем, которые обнаружены при применении силденафила в более низких дозах, но отмечались чаще и были более тяжелыми. Применение силденафила в дозе 200 мг не приводило к повышению эффективности, но вызывало увеличение количества случаев развития побочных реакций (головной боли, приливов, головокружения, диспепсии, заложенности носа, нарушений со стороны органа зрения).
В случае передозировки при необходимости следует прибегать к обычным поддерживающим мероприятиям. Ускорение клиренса силденафила при гемодиализе маловероятно вследствие высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови и отсутствия элиминации силденафила с мочой.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ:

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

АКТУАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Общая информация о препарате

Сегодня нет сомнений в том, что открытие и разработка силденафила стали революционным событием в медицине и жизни общества в целом. Открытие было обусловлено усилиями обладателей Нобелевской премии Луиса Игнарро и Ферида Мурада, которые установили связь между оксидом азота (NO) и сердечно-сосудистой системой человека. NO является нейромедиатором, сигнализирующим кровеносным сосудам сердца о расслаблении и увеличении кровотока. Ученые развили эту концепцию, сделав шаг вперед и сфокусировавшись на синтезе ингибитора фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ-5), который мог бы усиливать действие NO в сердечно-сосудистой системе. Молекула UK-92-480, позже известная как силденафил, была синтезирована и представлена для клинических исследований в 1991 г. после того, как многообещающие исследования на животных показали, что силденафил вызывает дилатацию коронарной артерии.
В ходе ранних исследований с участием людей в 1991–1992 гг. установили, что силденафил не был перспективным в качестве антиангинального лекарственного средства. Однако как о «побочной реакции» в ходе исследований мужчины сообщали об эректогенном эффекте от приема лекарства. В 1992 г. в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе была установлена связь между NO и эрекцией.
Сейчас применение силденафила является экономически обоснованной альтернативой приему тадалафила и варденафила — более поздних ингибиторов ФДЭ-5 (Gresser U., Gleiter C.H., 2002; Hansen S.A., 2019).
Сегодня на рынке Украины существует целый ряд генерических препаратов. Одним из генериков является Эротон — высокоэффективный и безопасный в применении генерический препарат силденафила. Эротон прост в применении, неинвазивен.
Эротон содержит конкурентный ингибитор ФДЭ-5. Одиннадцать типов ФДЭ-5 определены в организме человека; ФДЭ-5 выявляют в пещеристом теле, тромбоцитах, скелетных мышцах, сосудистых и висцеральных мышцах, он является преобладающей изоформой в половом члене. Стимуляция неадренергических и нехолинергических нервов в парасимпатическом сплетении таза приводит к высвобождению NO через нервно-мышечные соединения артерий полового члена и кавернозных гладких мышц. NO вызывает увеличение молекулы цГМФ, что, в свою очередь, приводит к расслаблению гладких мышц полового члена, обусловливая усиленный кровоток, расслабление кавернозных гладких мышц и, наконец, припухлость и ригидность полового члена. ФДЭ-5 расщепляет цГМФ, что приводит к сокращению артерий полового члена и гладких мышц и вызывает отечность (инструкция МЗ Украины).
Силденафил быстро всасывается в тонкой кишке после перорального введения, причем время достижения максимальной концентрации в плазме крови составляет 30–120 мин. Пиковая эффективность отмечается после приема препарата натощак, клиническая эффективность наблюдается в течение 19 мин (инструкция МЗ Украины).
Эротон значительно улучшает эректильную функцию как у пожилых пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) различной этиологии, так и у пожилых пациентов с ЭД и сахарным диабетом. Установлено, что силденафил эффективен у больных сахарным диабетом II типа с более чем одним диабетическим осложнением и с низким гликемическим контролем.
Однако, если ЭД вызвана потерей нейронов, как это имеет место после радикальной простатэктомии, или если присутствует тяжелое артериальное заболевание, при котором фиксированная васкулопатия препятствует любой степени расслабления гладких мышц артерий, силденафил вряд ли будет эффективным (Langtry H.D., Markham A., 1999).
Силденафил защищает эндотелий аорты от радиационно индуцированного окислительного стресса за счет уменьшения образования активных форм кислорода, вызванного никотинамидадениндинуклеотидфосфат оксидазами, что приводит к уменьшению эндотелиальной дисфункции (Wortel R.C. et al., 2019).

Возраст

Возраст является независимым фактором риска развития ЭД. Взаимосвязь между возрастом как независимым фактором риска и ЭД хорошо изложена в медицинской литературе. Среди мужчин в возрасте старше 40 лет у 52% отмечают ЭД, тяжесть которой увеличивается с возрастом. Было проведено 5 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности и переносимости силденафила у 482 пожилых мужчин (в возрасте 65 лет и старше). Все оценки эффективности показали, что силденафил значительно улучшал эректильную функцию как у пожилых пациентов с ЭД различной этиологии, так и у пожилых пациентов с ЭД и сахарным диабетом. Наиболее распространенными побочными эффектами были головная боль от легкой до умеренной степени, приливы и диспепсия; частота прекращения приема в связи с побочными реакциями была низкой и сопоставима с частотой приема плацебо (Langtry H.D., Markham A., 1999).

Сахарный диабет

Сахарный диабет представляет собой основной фактор риска развития ЭД. Среди мужчин с ЭД у 15% отмечают сахарный диабет, а у 50% пациентов с данной патологией после 5 лет заболевания развивается некоторая степень ЭД. Основной причиной может быть плохой гликемический контроль, прогрессирующая диабетическая васкулопатия, невропатия и миопатия, а также депрессия. Предварительно одобренные стационарные исследования продемонстрировали 52% ответов на силденафил по опросникам пациентов и исследованиям ночной припухлости полового члена. Частота ответов на силденафил среди больных сахарным диабетом в основных исследованиях была одной из самых низких из всех органических этиологий. После этого было проведено большое количество исследований с участием именно мужчин с сахарным диабетом. В одном из исследований, в котором участвовали 268 мужчин, успешность половых контактов была продемонстрирована в 56% случаев (силденафил) против 22% (плацебо). В недавнем исследовании с участием больных сахарным диабетом II типа было выявлено, что силденафил эффективен у таких пациентов с более чем одним осложнением и плохим гликемическим контролем (Langtry H.D., Markham A., 1999; McMahon C.G., 2019).

АГ

Среди мужчин с ЭД у 20–39% отмечают такой фактор риска, как артериальная гипертензия, и у более 20% мужчин с артериальной гипертензией развивается ЭД. Хотя артериальная гипертензия может обусловливать ЭД в связи с гипертонический васкулопатией, сердечно-сосудистыми и эндотелиальными заболеваниями, многие мужчины связывают развитие ЭД с началом антигипертензивной терапии. Однако очевидно, что замена антигипертензивного препарата редко восстанавливает эректильную функцию.
Значительное количество больных и меньшинство врачей могут поставить под сомнение безопасность применения силденафила у больных с лекарственной артериальной гипертензией. Была рассмотрена эффективность силденафила у 3414 мужчин, 1218 из которых принимали гипотензивные препараты; пациенты получали силденафил или плацебо в 10 двойных слепых исследованиях. Улучшения эректильной функции и побочные эффекты (артериальная гипотензия, головокружение и обмороки), отмечаемые у пациентов, получавших силденафил, были сопоставимы у пациентов, принимавших и не принимавших антигипертензивные препараты.
В базе данных клинических исследований частота побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы составила 3% в группе силденафила и 3,5% — в группе плацебо. Частота отмены лекарства из-за сердечно-сосудистых событий составила 0,9% и была одинаковой в группах силденафила и плацебо (Langtry H.D., Markham A., 1999).

Неврологические расстройства

У больных с поражением верхних и нижних двигательных нейронов неизменно отмечают ЭД. У мужчин с поражением верхних двигательных нейронов (инсульт, травма позвоночника, рассеянный склероз, паркинсонизм) ослабление сигнала ЦНС приводит к затруднениям в достижении и поддержании эректильной функции. С силденафилом неврологический сигнал усиливается и поддерживается, что приводит к улучшению эректильной функции. Была рассмотрена эффективность и безопасность силденафила у мужчин с паркинсонизмом (n=12) и мультисистемной атрофией (n=6). Силденафил был эффективен у мужчин с паркинсонизмом, с минимальными изменениями артериального давления между активным препаратом и плацебо. Ученые изучили реакцию на препарат у 6 больных со множественной системной атрофией. Однако набор больных в группу исследования был прекращен из-за 3 случаев резкого снижения артериального давления, ассоциированного с приемом препарата. Несмотря на значительное постуральное снижение артериального давления после приема силденафила, все пациенты со множественной системной атрофией сообщали о хорошей эректильной реакции и неохотно прекращали прием препарата (Hussain I.F. et al., 2001).
Рассеянный склероз представляет собой прогрессирующее заболевание, которое у 82% мужчин сопровождается половой дисфункцией. Ученые исследовали применение силденафила у 7 больных с рассеянным склерозом и в результате было установлено, что частота и профиль побочных эффектов сопоставимы с другими исследованиями у больных с неврологическими нарушениями (McCullough A.R., 2002).

Депрессия

ЭД была независимо связана с депрессией. В дополнение к этой независимой ассоциации препараты, применяемые для терапии депрессии, вызывают сексуальную дисфункцию в виде снижения либидо, ЭД и отсутствия оргазма у 59% больных. Поскольку причиной ЭД может быть как депрессия, так и прием антидепрессантов, прогнозы лечения ее при данной патологии точно не определены.
Несколько исследований посвящены лечению ЭД, связанной как с депрессией, так и с терапией депрессии.
В одном из открытых исследований были продемонстрированы преимущества силденафила относительно побочных эффектов, индуцированных селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). У 14 пациентов (9 мужчин и 5 женщин) статистически значимые улучшения наблюдались во всех областях сексуального функционирования, включая либидо, возбуждение, оргазм, сексуальное удовлетворение и эректильную функцию (только у мужчин), 69% больных сообщали об отличном либо очень хорошем результате.
Мужчины, принимающие СИОЗС, должны подвергаться тщательному скринингу на предмет сексуальной дисфункции, поскольку вызванную СИОЗС сексуальную дисфункцию можно легко лечить с помощью силденафила (Langtry H.D., Markham A., 1999; McMahon C.G., 2019).

Больные с аденомой/раком предстательной железы

Хотя мужчины с раком предстательной железы составляют небольшой процент мужчин с ЭД, практически все мужчины отмечают влияние заболевания на сексуальную сферу жизни. Пациенты с раком предстательной железы обычно находятся в возрасте 60 лет и более, когда частота ЭД уже превышает 50%. Этиология ЭД у таких больных различна.
Сразу после установления диагноза многие мужчины испытывают реактивную депрессию с потерей либидо, что может привести к снижению эректильной функции. Все зависит от выбранной дальнейшей схемы лечения и у большинства мужчин происходит восстановление эректильной функции.
Результаты исследования лечения больных с аденомой предстательной железы продемонстрировали эффективность силденафила со значительным улучшением ЭД, общего самочувствия и качества жизни, а также уменьшение выраженности симптомов, сопровождающих аденому предстательной железы (Northwestern University, 2005; McMahon C.G., 2019).
Таким образом, препарат Эротон может повысить качество жизни миллионов мужчин. Его применение эффективно при ЭД психогенной и органической этиологии. Несмотря на коронарные эффекты, препарат не является антиангинальным, однако эффективен при применении у больных с ЭД. В частности, он может быть рекомендован пациентам в возрасте старше 40 лет, с сахарным диабетом, больным, получающим антигипертензивную терапию, с неврологическими расстройствами, а также депрессией.

Эротон® таблетки 50 мг блистер, №2 цены на карте